肖明朝：从错误里面学习 将医疗伤害降到最低 | 宁静访谈录

【冬日说道】“你为什么写成”前传受访，邀请专/药圈里有影响力的写成者，聊聊“为什么写成”这件事，聊聊他们写成的自已，对写成的坚持与执着，还有与写成有关的世间。

世界那么大，自觉那么更深，跟着冬日去看看——你为什么写成？本文是《病征确保范例研究工作》一书的英译本远亲元朝所写的释文，也是他为什么转译本书的自已。

【第9期受邀笔记】远亲元朝：贵阳专科除此以外第一的专院泌尿外科副教授、教务长。兼任贵阳照护职业学院院长、华北地区的专院协亦会照护管理者专委亦会党组书记委员、华北地区病征确保基础教育与协作网一个其中心专家、自贡市专师协亦会泌尿外科专委亦会离任亦协会会长。创办“病征确保”账号公众号，参加和主持华北地区的专院协亦会病征确保目标的研究工作、编制与解读，附设病征确保课程，极力倡导病征确保的文化，务实推动华北地区病征确保的开展。

鸡年伊始，正是《病征确保范例研究工作》定稿之时，本人甚感欣慰。

在不得不到底转译本书之前，我在认知，在专复发关系日渐冷淡的直到现在，转译这样一本书，商业价值何在？专护服务业内更是有一点赞誉的治病救人、救死扶伤的成功范例，到底还需要花聪明才智去转译和均会这些“揭疮疤”和让人不愉快的漫长？在转译一个团队将每个章节读者了1个范例后，我们进行了各别，大家一致认为此书有一点一读，有一点一译。从范例中都修习,从差错中都修习,将受伤害略高于最低,正是病征确保的文化的独具一格！

于是，漫长了9个翌年的时间，在本书每一位英译本的字斟句酌下，在英译本与审校者反复的沟通中都，在主编的辛勤期望下，本书终于显现在大家面前。衷心答谢一个团队中都每一位的组织的辛勤付出！同时，特别答谢范例中都的病征及其死者，答谢原著者及各位供稿人，答谢所有为本书有赖于的机构及其所,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的典型范例才再度显现给了读者。

本书中都的范例来自澳洲、新西兰、英国、澳洲、法国人、新西兰等国，均为典型的确实范例，均以在就专全过程中都曾所受受伤害的病征及其死者为MMORPG揭示。这无疑是一本极好的病征确保范例研究工作教材，它巧妙地结合了护士的一个其中心并能与同理心，将专复发融汇，发人更深省。

阿图·葛文德曾说道过，“生命体的差错主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无知之错’。 ‘无知之错’是我们因无法掌握恰当的方法论而犯下的差错，‘无知之错’则是我们因无法恰当常用所掌握的恰当方法论而犯下的差错”。

读者本书之后，你亦会更为加清楚地认识到诊疗的举例来说道和易错开放性；也亦会挖掘出，这些范例可能亦会就在我们独自一人，可能亦会这不罕见，但却让人心痛。每各别范例，都有其侧重点，容我略举一二。

范例1主人公了15岁高中生刘易斯·布莱克贝特的小故事，他因不明显的“先天开放性漏斗胸”做了超音波矫形移植手术。4同翌年，该病征死于未被识别的“巨大大肠溃疡切开”出血。

范例5主人公了头胎剖宫产的阿米莉亚再次妊娠时并不需要了顺产，但临产后却碰上护士忽略的不幸漫长。在其急诊求治的漫长等待中都，阿米莉亚子宫破裂大出血，她惨死新生儿，险些丧命。

范例9主人公了退休飞行教练员凯尔·罗伯茨因腿部软组织开放性疾病而做移植手术后，却感染了艰难亚硝酸盐并于术后第8天死于肾脏大出血的小故事。

范例12主人公了忍耐严重慢开放性背痛的克劳的卡·戈兹-威廉姆斯对自身顽固开放性疼痛寻求回答的漫长，以及其对的网站上非循证化疗方案对病征的误所致使病征所受更为大苦难的指责及其期望其他病征未遭不必要苦难曾作的期望。

范例18主人公了罗宾及其新生儿双双死亡的小故事，死因是看护差错地将胃肠营养管与静脉中都心支架连接，所致肠内营养液注入了中都间静脉，而这一切却基于系统设计差错。

范例22主人公了露易丝·贝茨到的专院做膝关节置换术的漫长，她在其死者期望下避免了移植手术差错，却在术后不到24小时肇因缺少监护的PCA用药脱水频发了排尿抑制，所受了不可逆的出血，死者再度不得不放弃化疗……

一个个范例，看似最简单,却令人揪心！

读者这些范例时，你可能亦会亦会愤怒于诊疗制度化的脆弱开放性，可能亦会亦会讶异于某些本须要的政治事件无可奈何如此无论如何地频发，可能亦会亦会讶异于化疗的不连续开放性、假设和滞后开放性，可能亦会还亦会感叹护士彼此之间、专复发彼此之间的沟通单方面开放性，可能亦会愤怒于诊疗全过程中都专者在判断和操作上犯下的低级差错……

读者这些范例时，你可能亦会还亦会愤怒于专复发彼此之间信息的不对称开放性，可能亦会讶异于专复发双方对同一政治事件针锋相对的纷争，可能亦会亦会阐释诊疗自然环境，阐释专复发彼此之间相互信任的源头，可能亦会亦会阐释专复发关系，到底怎样的专复发关系才能顺应时代发展的新世代，适应性到底繁复的诊疗自然环境。是主动—被动型，监督—合作型，还是联合参加型？

换个角度，也许自己就是当事人，你也许能感受到第一罪犯（受到受伤害的病征及其死者）的不得已、冷漠、伤痛、不甘与悲愤，也许能感受到第二罪犯（范例中都的痹当事人）的不得已、冷漠、委屈、与悲伤。当然，你也许也能感受到其他无以名状的感受……

诚然，诊疗具有太多假设，这样的政治事件是专复发双方都不得已想起的。但是，通过这些范例的修习，我们可以做些期望，我们可以太大彻底改变。

转译本书的自已是让更为多的人，尤其是政策提出者、诊疗服务业管理者者、基础教育者、诊疗照护人员实践者，让大家都从范例中都洞察那些在就专全过程中都受到受伤害的病征及其死者的意见、建议和感受，感受他们的心态，审视诊疗照护人员系统设计及专护基础教育系统设计中都仅存的或潜在的弊端，从差错中都修习，从而营造确保的文化，期望专护协作病征确保一个其中心并能，促进诊疗自然环境确保。总之，从仿效到整合再到优化，再度使诊疗系统设计变得更为加确保。同时，期望这些范例能让更为多的病征及死者更为更独到地洞察诊疗制度化的举例来说道，洞察自己在病征确保中都的关键性作用，从而能够主动参加保障自身确保，再度才能专、护、复发齐心协力，最大限度地避免诊疗保健系统设计内本须要的完全相同受伤害。

包括丰富的专学方法论和高超的病复发照护人员并能，到底都能成就一名优秀的护士？本书将给你比较好的回答！

古人云：“过也，人皆见之；更为也，人皆仰之。”

聆听复发方的声音，不失为专界确保之良策。

从个案思有序，从环节识系统设计，从差错中都修习，确保的文化之独具一格也。

让我们联合期待一个更为加确保的、无法受伤害的诊疗制度化！

因本书范例较多，专业人士跨度很大，且来自不同的文化及诊疗社会制度背景，故转译难度很大。虽然英译本期望求精，仔细观察说词，仍难免假定就其，请命广大读者批评指正。主译留言板：xmz512@qq.com。

远亲元朝

2017年2翌年1日于渝

砍一下，包括它点击链接即可购书哦

冬日：临床专学专业人士，专药/咨询/BD外企多年；热爱写成，出于热情创办《冬日受访录》，主人公专/药人自己的小故事。账号：ningjingwriter 投递：ningjingfangtanlu@163.com

砍我一键购入《遇见创业者》